Novi termin je poslovna in klinična odločitev hkrati. V zasebni ordinaciji prihodek nastane z obravnavo, zato mora biti razlog za nadaljevanje dovolj jasen, da ga lahko pojasnite pacientu in zabeležite v karton.
Težava ni v tem, da bi obstajalo eno univerzalno število obiskov. Težava nastane, ko ordinacija nima dogovorjenega trenutka za ponovno oceno in meril, po katerih se odloči za nadaljevanje, spremembo pristopa, napotitev ali zaključek.
Štirje izidi ponovne ocene
| Ugotovitev | Možna odločitev | Kaj zabeležite |
|---|---|---|
| Dogovorjeni cilj je dosežen, pacient zna nadaljevati | Načrtovan zaključek | Izhodno stanje, nadaljnji program, načrt ob poslabšanju |
| Napredek je klinično smiseln, cilj še ni dosežen | Nadaljevanje z določenim rokom ponovne ocene | Razlog, pričakovani cilj in datum ponovne ocene |
| Spremembe ni ali je manjša od pričakovane | Ponovna presoja pristopa | Izvajanje programa, meritve, ovire in razlog za spremembo |
| Pojavijo se novi ali spremenjeni znaki | Ustrezna nadaljnja ocena ali napotitev | Ugotovitve, pojasnilo pacientu in dogovorjeni naslednji korak |
Plato ni določeno število obiskov brez spremembe. Pomen je odvisen od stanja, pričakovanega poteka, izbranega merila, izvajanja dogovorjenega načrta in časovnega obdobja. Obravnava istega pacienta po istem postopku brez ponovne presoje ni samostojna klinična utemeljitev.
Cilje zapišite kot dejavnosti
Namesto splošnega cilja »manj bolečine« zabeležite dejavnost, ki jo pacient želi ponovno opravljati, ter izhodiščno zmožnost. Patient-Specific Functional Scale (PSFS) je primer merila, pri katerem pacient izbere zanj pomembne dejavnosti in jih ponovno oceni skozi čas.
Merilnega praga ne prenašajte samodejno med različnimi diagnozami, jeziki in časovnimi obdobji. Sistematični pregled PSFS pri patologiji ledvene hrbtenice je pokazal, da je pri razlagi treba upoštevati konkretno populacijo in merilne lastnosti instrumenta.
Vir: Nazari in sodelavci, pregled merilnih lastnosti PSFS pri patologiji ledvene hrbtenice · 2022, PMID 35185242Če uporabljate NPRS, PSFS ali drugo merilo, vnaprej določite način uporabe. Ob ponovni oceni preverite spremembo rezultata, pacientovo razlago spremembe in dejansko zmožnost pri dogovorjeni dejavnosti. Statistična ali številčna sprememba sama ne nadomesti klinične presoje.
Odsotnost bolečine ni edini cilj
Pacient lahko doseže dogovorjeno funkcijo in zna samostojno upravljati stanje, čeprav še zazna občasne simptome. Obratno lahko manjša bolečina prikrije, da se ni vrnil k dejavnosti, zaradi katere je poiskal pomoč.
Odločitev zato povežite z začetnim razlogom za obravnavo:
- Ali je pacient dosegel dogovorjene dejavnosti ali je napredek zadosten za samostojno nadaljevanje?
- Ali obstaja jasen klinični razlog, da bi dodatna vodena obravnava spremenila izid?
- Ali pacient razume program in njegove dovoljene prilagoditve?
- Ali ve, pri katerih novih ali spremenjenih znakih naj poišče ponovno oceno?
- Ali je dokumentirano, kaj ostaja nedoseženo in zakaj?
Zaključek pripravite kot prehod
Pri bolečini v križu je ponovitev pogosta, vendar se ocene med raziskavami razlikujejo zaradi različnih populacij in opredelitev ponovitve. V prospektivni raziskavi 250 oseb, ki so okrevale po epizodi bolečine v križu, je v 12 mesecih 69 odstotkov doživelo novo epizodo, 40 odstotkov pa ponovitev, ki je omejevala dejavnost. Tega rezultata ni mogoče prenesti na vsakega pacienta ali drugo diagnozo.
Vir: da Silva in sodelavci, prospektivna raziskava ponovitve bolečine v križu · 2019, PMID 31208917Zadnji načrtovani obisk naj zato odgovori na štiri vprašanja:
| Vsebina | Primer zapisa |
|---|---|
| Izhodno stanje | Pacient ponovno oceni iste tri dejavnosti kot ob začetku |
| Nadaljnji program | Vaje, odmerek, pogostost, obdobje in dovoljene prilagoditve |
| Običajno nihanje | Kaj lahko pacient glede na individualno razlago pričakuje in kako prilagodi dejavnost |
| Ponovni stik | Konkretni razlogi za stik, časovni okvir in nujni opozorilni znaki |
To ni zagotovilo, da se težava ne bo ponovila. Pacientu pa da dogovorjen postopek, namesto splošnega navodila, naj se oglasi, če bo slabše.
Kako postopek zabeležite v Octi
V Octi lahko fizioterapevt v kartonu poveže diagnozo, zapise obravnav in priloge, pacientu pa dodeli program vaj za izbrano obdobje. Ponavljajoči se vprašalnik lahko podpre dogovorjeni pregled po zaključku. Odgovor mora pregledati oseba, ki jo določi ordinacija, vprašalnik pa ne nadomesti klinične ocene.
Za zaključno poročilo lahko Octa iz izbranih zapisov pripravi osnutek. Fizioterapevt ga pregleda, dopolni in odloči, ali ga bo shranil. Sistem ne odloča, kdaj je obravnava končana.
Za strukturo dokumenta uporabite kontrolni seznam fizioterapevtskega poročila, za spremljanje po zaključku pa primer vprašalnika.